4月8日，第二期“锵锵三人行”之“2020中国最新狼疮指南解读”活动如期在《医师报》直播间举行。在第一期活动中介绍了一种好发于女性、比较严重、诊治都比较困难的疾病即系统性红斑狼疮（简称狼疮），还介绍了风湿科医生临床的权威指导——由中华医学会风湿病学分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组联合发布的《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》。这部指南是十年来狼疮指南的首次更新，所以主办单位《医师报》和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心设计了4期节目来对其进行系统解读。第二期话题主要围绕影响狼疮患者长期生存的两个问题，疾病活动和器官损害。会议由《医师报》常务副社长兼执行总编辑张艳萍主持。
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刘毅：狼疮患者临床表现多样 认识狼疮应从器官损害开始
“有的临床表现像狼疮但不一定是，有的没有狼疮表现，但却是狼疮。”中国医师协会风湿免疫科医师分会副主委、四川大学华西医院风湿免疫科主任刘毅教授从狼疮器官损害的表现开始讲起，介绍了早期狼疮活动与器官损害的关系及疾病复发危害方面的话题。
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狼疮临床表现和早诊早治重要性
曾小峰教授在中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）平台上的调查显示，中国狼疮患者60%肾脏受累，还有一大部分患者血液系统、皮肤、黏膜、关节、神经、胃肠等器官受累，表现为蛋白尿、腹痛、急腹症等。2020新版指南的一项改革是有了狼疮筛查标准，即需要免疫系统受损的标志——抗核抗体高滴度阳性。
为了保护重要脏器在长期病程中不受损伤，需要早诊早治。其中早期诊断是前提。但早期诊断很困难，想早期诊断需要先认识狼疮的多种表现，抗核抗体及其他相关血清学表现也需注意。对于早期治疗，分为两个部分，第一是诱导缓解期，初发患者应在基础治疗的基础上增加剂量或强度，让免疫功能尽快恢复，改善预后；第二维持期，不能大剂量激素长期使用，需要尽早降低激素用量或换用其他副作用小的药物。
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“零激素”不是停药 停药是复发危险因素
“临床上大部分患者复发都是停药导致。”刘毅教授说。狼疮是一种不可治愈的疾病，需患者长期用药，重视慢病管理。指南中建议疾病稳定患者经专科医生评估后可以减停激素，但并不是停药，而是要用免疫抑制剂维持治疗，否则疾病会复发。国内风湿免疫科医疗资源紧张，有时患者无法随访，可能需要纳入CSTAR这样的随访管理体系，及时随访。对于复发难治的狼疮，不适合用常规药物治疗的，尽早使用生物制剂如贝利尤单抗对疾病的缓解、减少激素用量和阻止疾病复发也是非常重要的方式。
张晓狼疮评估工具对监测疾病进展、维持长期生存很重要
“目前，狼疮患者5年、10年生存率很高，但是仍需定期监测疾病进展，其中重要手段就是狼疮活动的评分工具。”中国医师协会风湿免疫科医师分会副主委、广东省人民医院风湿科行政主任张晓教授介绍。目前世界上共有7种狼疮活动的评估工具，但最常用的有三种，SLE病情活动指数（SLEDAI）、大不列颠群岛狼疮评估组指数（BILAG）和医生总体评估。
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SLEDAI和BILAG是常用工具
SLEDAI是很多具有风湿科的医院常用的评估工具，可以判断疾病是否活动及活动度。优点是临床操作相对简单，缺点是不能评估器官损害加重还是减轻。使用此评分工具，4分以下没有活动，5~9分轻活动，10~14分中度活动，大于15分重度活动。
BILAG评分会用做临床药物试验的评估工具，优点是可对全身8个系统进行疾病进展评估，可了解药物治疗效果等。另外一种方式是医生的评估，方法简单，但主观性强，需患者固定医生问诊。医生根据患者情况分为无活动（0分）、轻度活动（1分），中度活动（2分），重度活动（3分）。
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实验室检查可帮助快速判断狼疮活动
临床问诊时间较短，在来不及使用量表评估时，或者患者自我判断时可用简单的实验室检查来评估疾病活动。如抗双链DNA是代表着疾病活动的一个重要的指标，还有补体、血沉、尿蛋白、白细胞、血小板、红细胞等，它们的变化都代表了一定的疾病活动。
疾病活动治疗方面，将基本活动分为轻中重后，轻者可按指南使用少量激素+少量羟氯喹或者NSAID类药物。疾病活动重者，激素和免疫制剂需加量。在狼疮复发时，为降低患者源于药物的远期脏器损害，也可以选用一些新型的药物，如生物制剂。在我国上市的贝利尤单抗是FDA在2011年首次批准的狼疮生物制剂。临床试验显示，贝利尤单抗能有效控制疾病活动、降低脏器损伤，同时减少激素用量，提高病人生存时间和质量。
田新平：避免器官损伤定期复查最重要
“将狼疮患者疾病控制在缓解状态或低疾病活动状态是风湿免疫科医生的目标”，中国医师协会风湿免疫科医师分会常委兼总干事、北京协和医院风湿免疫科主任医师田新平教授说。因为临床研究显示，这两种情况下脏器损害发生的可能性低。为了达到这两个目标，需要患者定期复查。可以识别疾病早期复发，用少量药物，或副作用小药物控制病情，避免脏器损伤、改善长期生存，且花费最少。
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多次复发器官损害累积，治疗药物变多疗效变差
狼疮患者5年的存活率很高，但10年、20年明显下降，患者每次复发都会造成脏器损害，脏器损害随病程延长累加。最后，出现损害脏器数量越来越多，治疗也越来越困难的，造成长期生存率降低。调整治疗包括增加激素剂量，或调整增加免疫制剂种类。随着病程延长，患者使用激素和免疫药物越来越多，疗效越来越不好，最后造成复发次数增加，愈后变差。
近二三十年，得益于药物的进步和医生治疗经验的丰富，狼疮患者5年生存率由百分之二三十上升到>90%。狼疮的常规治疗是激素和免疫抑制剂联合，免疫制剂包括生殖毒性小的霉酚酸酯、治疗狼疮肾炎和脑病的环磷酰胺、用于维持治疗的硫唑嘌呤、甲氨喋呤等。
近年生物制剂领域也有进展，狼疮的发病和B细胞活化产生抗体有关，抑制B细胞的药物近年有两种，利妥昔单抗和贝利尤单抗，两种药物指南均进行了推荐。利妥昔单抗虽然适应证还未被批准，但临床可用于难治性狼疮患者，尤其是出现顽固的血小板减少患者。贝利尤单抗的一项13年临床试验显示，与不使用贝利尤单抗患者相比，随访过程中，使用了贝利尤单抗后未出现疾病活动的患者比例明显增加。长期治疗过程当中，贝利尤单抗在减少复发和减少脏器损害方面有突出的优势，而且没有激素的副作用。对于中国患者来说，是一种好的选择。
总结：直播活动比门诊影响的人数更多
第二期“锵锵三人行”之“2020中国最新狼疮指南解读”活动在《医师报》直播平台、央视频、腾讯新闻、腾讯视频等平台播出，吸引29万余医生和患者参与。刘毅教授在总结时说：“看到这么多人都对这个话题感兴趣，今天的直播效果和目的达到了，希望今后有更多机会普及狼疮知识，我觉得这比门诊影响的人更多。”张晓教授表示，“希望风湿免疫科临床医生更多了解最新进展，而患者了解更多知识更好地保护自己，获得更好的疾病治疗效果。”
编辑：王丽娜
