文 | AI财经社健识局 雷公
编 | AI财经社健识局 严冬雪
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打击医疗机构骗取医保基金始终是政府部门的监管重点。
日前，湖南医保局发布了6个严重欺诈骗取典型案例，中南大学湘雅附二医院、邵阳县五峰铺中心卫生院、邵阳县华盛医院因严重违规被查处。
点击添加图片描述（最多60个字）据通知显示，湘雅附二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。
同时，湘雅二医院已深入开展自查整改工作，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等处分。
点击添加图片描述（最多60个字）据健识局了解，湘雅二院已成立打击欺诈骗保专项治理工作小组，开展全面自查自纠，整改落实到位、以查促改，有效规范医疗收费。
随着国家医保局的重拳出击，打击欺诈骗保将成为工作常态，打击力度、覆盖范围等都将升级。业内人士普遍认为，合规营销已是大势所趋，任何企业以及医疗机构都不要存在侥幸心理，未来公立医院市场面临洗牌。
监督检查全覆盖
追回医保基金及违约金26.32亿
在中国政府所公布《第三批专项整治漠视侵害群众利益问题工作成果》中，中纪委会同国家医保局等多部门查处欺诈骗保定点医疗机构9.16万家，追回医保基金及违约金26.32亿元，处行政罚款1.94亿元。
种种迹象表明，全国各地都在进一步加强对医疗机构的日常管理，通过多渠道进行严厉检查，对于违法行为形成有效地震慑。
2019年11月，国家医保局通过实地检查、交叉检查、举报奖励等方式，至目前已处理违规医药机构7557家，追回医保基金1.68亿元。
在处理的7557家违规机构中，暂停医保服务的340家、解除医保服务的104家、行政罚款的708家、移交司法机关5家；处理违规涉及金额2.69亿元，其中追回医保基金1.68亿元，行政罚款4844万元；处理违规参保人103人次，移交司法机关21人。
云南医保局也在近期公布了开展打击欺诈骗保的工作进展，已处理定点医药机构3984家，追回医保基金1.9亿元。
而甘肃省医保局副局长冯连宝在接受媒体采访时表示，截至今年9月，甘肃省医保系统严厉打击欺诈骗保行为，查处1637家定点医疗机构，追回基金、扣减违约金、行政罚款合计5700万余元。
今年9月，国家医保局在针对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复中明确，全面推开医疗保险智能监控，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。
事实上，自国家医保局组建以来，开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，建立欺诈骗保行为举报奖励制度，定期曝光欺诈骗保典型案件，构建了打击欺诈骗保高压震慑态势。
按照国家医保局的部署，未来持续开展打击欺诈骗保行动，实现定点医药机构督查全覆盖、扩大飞行检查规模等方式强化医保基金监管。
各地政策出台
新一轮打击骗保行动即将开展
截至目前，辽宁、江西、山东等多省市已出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》明确，举报医药定点医疗机构的骗保行为，符合一定条件可以获得最高10万元奖金。
这也就意味着，打击骗保已成为全民热情参与，营造出“自下而上”监管模式，大大增加了团队骗保的风险，必将有效遏制部分的骗保行为，让医保基金用在刀刃上。
就在今年两会期间，国家医疗保障局局长胡静林公开表示，欺诈骗保的问题比较严重也相当普遍，今年把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。
如何确保将参保人员的“救命钱”花在更需要的地方，切实解决百姓看得起病、住得起院的问题。业内人士普遍认为，医疗机构是整个诊疗环节的主体，应该加强自律，坚守底线，杜绝利用职务之便骗取医保基金的行为。
今年4月，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》明确，对于定点医药机构的骗保行为给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。
中国社科院金融所保险与社保研究室副主任王向楠认为，该征求意见稿的落地，骗取医保基金的违法成本也将随之提高，必然能有效减少骗保行为。
在医保基金仍然吃紧的前提下，把每一分钱用到刀刃上，已成为医保部门的当务之急。分析人士指出，随着新一轮打击骗保专项行动的启动，以及打击骗保各项制度的建立健全，更多违法违规医保定点单位将无所遁形。
